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华晨金杯王老师
[楼 主]    发表于: 2017-06-12 05:37    
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  20世纪80年代,沈阳军区卫生系统所属医院和部队医疗卫生单位进行了一次规模宏大、成效显著、影响深远的“标准化管理”改革。作为“标准化管理”的创始人和组织实施“标准化管理”的领导者之一,笔者亲历了那场改变军区卫生工作面貌的重大变革,对军区卫生系统认真学习、积极贯彻执行“标准化管理”的感人情景和化解实施过程中遇到的种种矛盾,以及实施“标准化管理”所带来的丰硕成果,至今仍记忆犹新、历历在目。
   1 为什么要实行标准化管理
   1980年10月,笔者受命担任沈阳军区卫生部部长。面对新的工作岗位,既是一种机遇也是一种挑战。笔者担任师团卫生领导和医院院长多年,对卫勤指挥和医院管理积累了比较丰富的经验,新的岗位使笔者有了一个更大的施展才能和实现抱负的舞台,可以为军区卫生事业建设尽点微薄之力。但同时也感到责任重大、压力不轻。因为,当时军区卫生系统的状况并不令人乐观。应该说,军区卫生系统的基础是好的,但由于受文化大革命的影响,特别是实行过“四大”的医院,工作仍然处于无序状态,个别单位问题成堆。在医务人员中,不钻研业务、作风粗疏、有章不循的现象较为严重,医疗差错甚至医疗事故时有发生。在管理上,仍然存在着“吃大锅饭”的现象,干多干少一个样、干好干坏一个样的状态普遍存在。什么叫好,什么叫差?没有一个有说服力的、客观的、用数据可以度量的标准,主要表现在:工作无定额、质量无标准、考核无依据、奖惩不严明,不能充分调动医院各类人员的积极性。当时的管理现状是,不同的院长有不同的管理方法,但大多是靠经验管理,换一任院长,医院的管理建设就可能有所变动。这任院长在这里开个门,下一任院长一看,说不好,马上给堵上,再另处开门。这并非笑谈,实为经验管理的典型表现。
   因此,上任之前笔者考虑,各条战线都在按照邓小平的指示开始走上了大胆改革的探索之路,我们要改变军区卫生工作的现状,就必须在管理上进行一次大的改革,改革的关键就是给每个科室(单位)和各类各级卫生干部分别制定一个经过努力才能实现的标准,使他们奋斗有目标、管理有遵循、检查有尺度、考核有标准、奖惩有依据。终极目的就是要通过落实标准,推动各卫生单位的业务技术建设和思想作风建设,提高单位和个人的整体素质,进而提高医疗质量、服务质量,提高工作效率和管理效能,更好地为部队指战员服务。
   凭着多年的医院管理实践和对国内外科学管理动态的了解,笔者已认识到电子计算机在医院管理上有广阔的应用前景,医院管理进入以电子计算机为主的信息化管理已是必然的发展趋势。而应用电子计算机管理,必须具备一套准确、科学、统一的管理项目和数据体系,因此我们即将制定和实行的标准化管理应与电子计算机管理的要求完全一致,这也是笔者提出标准化管理的一个重要前提。
   那么为什么是叫“标准化管理”呢?这是总结了笔者对现代管理科学的一些基本理论和方法的学习和研究,博采众长,紧密结合我们军区的实际,形成一种具有自己鲜明特色的、实用可行的科学管理方法。这种方法吸取和借鉴了系统工程、全面质量管理和责任制管理的有些原理和做法,还包含了系统论、控制论、信息论的原理,体现在“个人称职标准”和“单位合格标准”之中,依据“标准”实施管理,通过管理实现“标准”。所以,笔者把这种管理方法定名为“标准化管理”。
   笔者在军区卫生部就任的第一次讲话就明确提出,要对军区卫生工作实行标准化管理,并阐明了实行标准化管理的重要性和必要性,要求全部同志共同努力搞好这项具有重大意义的管理改革。笔者的决策得到卫生部全体同志的支持,大家积极行动,把主要精力放到如何搞好标准化管理的工作上来。
   2 实行标准化管理前的必要准备
   优良的医疗思想作风和先进的医疗设备是实行标准化管理必不可少的思想和物质基础,因此,笔者上任之初就把它作为两件大事来抓,在全区形成既声势浩大又积极稳妥的群众性活动,收到了显著成效。
   由于十年动乱的影响,作风粗疏、不严格执行规章制度,医院管理不严,不少医院遗留下过多的未经处理的医疗事故。这些事故的背后反映着技术、质量、制度、管理、思想作风等方方面面的薄弱环节和问题,它是医院工作存在问题的集中体现。这些事故是恶劣的消极样板在不断扩大和毒化着医疗机构,只有对它们揭露和分析,从中吸取教训,才能解决医院存在的问题。为此,笔者带领工作组深入到202医院,从抓医疗事故入手,对两个群众反映强烈的、而多年未能解决的重大医疗事故,发动全院医务干部,以医疗事故处理条例为标准,开展大讨论。几天的激烈辩论,广大医务干部包括医疗事故的责任人都心悦诚服地认为应定为二等医疗事故,事故的责任者,也自觉地做了痛心的检查。紧接着,笔者又到哈尔滨211医院蹲点调查,发动群众揭露矛盾,共查处7起医疗事故。通过这些事故,查找工作、思想、作风上的原因,总结经验教训。医院存在多年的矛盾,得到了较好的解决,全院上下心情舒畅。军区将211医院医疗作风整顿的经验,转发全区,要求在全区医院(包括师医院)普遍进行一次医疗思想作风大整顿。军区政治部、后勤部联合组成医疗作风整顿办公室,先后以传真电报转发了五个单位清查医疗问题、分析定性和组织验收等方面的具体经验。各大单位领导带队共派出35个工作组深入医院进行整顿。整顿结束后,各大单位组织18个验收组,对所属医院进行验收,并向军区写出了报告。军区整顿办公室又派两个工作组抽查验收了19所医院(师医院)。从1981年11月开始,经过四个多月的医疗作风整顿,全区医院共审查了近两年来死亡、重大手术、危重抢救病历22755份,占预计应查病历的96.03%,共查出医疗问题681起,经发动群众认真分析讨论、审查,定性为医疗事故165起。从事故中看到了各个单位存在的主要问题。通过整顿,抓准了医院存在的主要矛盾,使大家对医院的问题有了清醒的认识,对医疗工作有了新的标准,对待病人有了新的态度。群众对执行制度的自觉性提高了,领导管理的力度加强了。《解放军报》对我军区大规模地医疗思想作风整顿,以《较真鼓舞众人心》为题进行了大篇幅的报道。这次医疗思想作风整顿,为实行标准化管理打下了坚实的思想基础。
   为了改变医院医疗装备落后的状况,从20世纪80年代初开始,我们通过清仓挖潜、合理安排上级拨款以及用政策性补贴的方式调动各医院投资的积极性,由于充分发挥了上下两个积极性,所以很快便集中了近3000万元,约合1000万美元(当时人民币与美元折换率为3∶1)用于购置进口医疗设备。在很短的时间内,包括彩超、自动生化分析仪、眼底照相仪、宫腔镜、腹腔镜、微创前列腺电切镜、氨基酸分析仪等在内的过去未曾装备过的进口设备纷纷到位。从此,军区医院与其他大军区和东北地区地方医院相比,装备水平处于领先地位。经总后卫生部对全军各大军区医院装备检查,我区总医院在全军总院装备排名第一,中心医院及驻军医院平均装备总额为全军首位。这些先进设备为军区医疗质量的提高及科研成果突飞猛进的发展发挥了重要作用,为全面实行标准化管理打下了雄厚的物质基础。
   3 科学地制定“两个标准”
   “单位合格标准”和“个人称职标准”是标准化管理的核心和依据,标准定得好不好,事关标准化管理的成败。标准定低了,人们毫不费力就能达到,这种标准起不到激励鞭策作用;标准定得太高,人们再怎样努力也达不到,就会挫伤人们的积极性。因此,标准一定要切合实际,既要具有先进性,又要具有现实可行性,就是在一定时期内,经过努力才能达到这样的标准。
   卫生部机关各处以总部颁发的医疗规章制度和现代医学的进展为依据,坚持实事求是的原则,从1980年11月开始,分别派人下到医院和部队进行调查研究,用近两个月的时间弄清了当时卫生单位专业技术、工作质量和管理水平的基本情况,初步拟订了两个标准的粗线条框架。从1981年1月开始,各处分别召开有关专业技术骨干参加的会议,研究两个标准具体的制定问题。在丹东、铁岭先后召开了中心医院和部分驻军医院的院长、科主任、护士长会议,研究制定两个标准具体条款,并安排9个中心医院、14个驻军医院分工负责标准的起草工作。四月份开始,分别召开了十次初审会,先后有专业技术骨干500余人参加,对标准初稿进行审查、修改。七月下旬至八月底,我们又组织对两个标准系统地审修。我们还用将近三个月的时间办一期卫生领导干部的学习班,共有院长(副院长)、卫生处长(副处长)53人参加,前两个月学习系统工程、全面质量管理、医院经济管理、数理统计等现代管理科学的理论和方法,以及现代医学专科技术发展概况等。后一个月集体会诊、修改两个标准。这样,参加编写、审修两个标准的卫生领导干部和专业技术骨干就成为军区落实标准化管理的中坚力量,发挥着积极的带领和推动作用。
   制定标准的过程中,我们非常重视数据来源的真实性,保证标准的各项数据指标的制定建立在坚实可靠的基础之上。据统计,全区共查阅各类专业病历五万余份,从中获得的数据是制定标准时的主要数据源。我们将各单位近三年与制定标准有关的各种平均数为原始数据,请第四军医大学和南京军区在数理统计上有丰富经验的教授、专家通过计算机进行分析处理,最后才把这些经过处理的数据作为制定两个标准各类指标的依据。
   两个标准的制定,实际上是一个庞大的系统工程,两个标准是近千人分工协作、精雕细琢的结晶。到1982年1月,医院、师医院、团卫生队、营卫生所、团军马所、军区药材仓库、军事医学研究所等军区所属全部医疗卫生单位的两个标准(草案)均已分别制订完毕。两个标准涵盖了军区所有的卫生单位和各类各级卫生干部。以医院的《科室合格标准》和《各级医务干部称职标准》为例,合格标准覆盖了临床科和辅诊科的37个专科(专业),称职标准覆盖了各类各级共232类(级)医务干部。这两个标准分别编印成24个单行本,约70万字。依据标准的内容,又制定了相应的各项标准检查考核办法。即:各项工作质量、各类人员称职、各科室、各医院单位合格都含有多项工作指标,构成它们各自的标准体系;各类工作的业绩指标各占它们总体业绩的百分比,制定出了一个科学合理的设计。依此,随时可以对单位、个人业绩实现的程度,是否合格和称职做出量化的、客观准确的评价。这就是说,每个专业单位和每个卫生干部都有了与自己相应的标准和检查考核标准,这些标准是他们学习、工作的依据,也是他们努力争取达到的奋斗目标。
   4 全面实施标准化管理
   在正式颁发两个标准之前,为了验证标准化管理的可行性并摸索实施标准化管理的经验,我们从1981年10月开始,将两个标准先在几个单位进行试点。由卫生部邱凤林、高跃国、陈乔信三位副部长分别带领三个工作组到230医院、115师医院、120师360团军马所蹲点,指导试点单位抓落实标准化管理的方法和步骤,帮助他们发现问题总结经验。与此同时,我们还指定202医院、221医院为试点单位。这些试点单位的初步经验证明,标准化管理是切实可行的。
   军区和后勤部首长对标准化管理非常重视,给予了大力支持。军区后勤部把标准化管理列入后勤党委工作计划,并提出了实现标准化管理的三年任务。1982年2月19日,军区首长批准以军区第34号文件将《医院科室合格标准(草案)》、《各级医务干部称职标准(草案)》、《师团医疗(军马)卫生单位合格标准(草案)》、《部队卫生人员称职标准(草案)》颁发全区试行,要求各单位“把贯彻四项标准(草案)同对单位和个人的考核、奖惩联系起来。要把能否执行好四项标准(草案),作为评选先进单位和先进个人的重要依据,作为评定晋升技术职称的重要依据。经全面考核,未达到合格标准的单位,不能被评为先进单位,未达到称职标准的人员,不能被评为先进工作者,也不能晋升技术职称。”
   1982年4月,我们召开了军区医院工作会议,对贯彻落实标准化管理做了部署。在会上,试点单位介绍了经验。202医院介绍了实施前的思想动员,科室和个人调查摸底,实施中的工作程序以及标准化管理登统计表等方面的经验;221医院介绍了抓标准化管理组织领导检查的经验;230医院介绍了从抓医务干部称职标准入手推动标准化管理的经验。这些初步的实践经验,对全区医院开展标准化管理起到了示范和引路的作用。
   标准化管理在全区铺开以后,我们部领导和各业务处及时深入医院和部队检查指导,发现问题及时帮助解决。为了配合和指导标准化管理实施,我们还创办了《卫生工作标准化管理资料选刊》,主要介绍标准化管理的基本理论和方法,对人们关心的一些实际问题和认识问题进行解答,选登一些落实标准化管理的典型经验。这个刊物印发到基层、科室,先后出了25期,对推动标准化管理的落实发挥了积极作用。
   但是任何一项改革都不会一帆风顺,由于刚开始实行标准化管理,人们对这种科学管理所体现的“管与被管”、“控制与被控制”,“约束与被约束”的矛盾,缺乏深入的认识和理解,因此,持不同意见的基层工作人员有之,同级乃至上级领导也有之。“大锅饭”吃惯了的干部,对执行称职标准,感到日子不好过了,对实行标准化管理思想上有抵触;“游击习气”惯了的干部,对病历、处方等医疗文书书写的正规要求感到太麻烦,对搞标准化管理有怨气;有些科主任、护士长对逐项检查填写医疗质量控制所必需的登统计表感到是额外负担,埋怨太费时间,甚至说“简直忙得没时间搞科研了”;至于相当一级的领导干部,只是听说,并未深入了解标准化管理,就给标准化管理下了三字评语“太繁琐”。这些舆论和反对的声音,确实给当时积极参加标准化管理的实践者以巨大的、无形的压力。但笔者认为出现上面这些反映,一点也不奇怪。人们对一个新的事物,总要经历一个由不认识到认识、不理解到理解的发展过程;而新事物本身也有一个不断发展、不断完善的过程。笔者的态度是一方面认真搞好宣传教育,另一方面认真抓好落实。“事实胜于雄辩”,用事实说话、用典型说话,最有说服力。笔者到基层调查得知,对各项工作逐级逐项检查控制是领导者的正常工作;科主任用于标准化管理的登记统计,一周仅用3 min即可完成,将这一事实公开向大家说明,再无科主任说登统计表费时影响科研了。笔者还公开征求大家意见,到底什么地方繁琐,欢迎大家提出修改意见,对多余无用的条款必须删除。有用的、必不可少的东西,即便费事也不算繁琐,比如护理上的“三查七对”,人每天都要吃饭、睡觉、洗脸、穿衣等,虽然费事,但必不可少,所以不能叫繁琐。我们还用202医院这个落实标准化管理的典型,把他们的做法制成幻灯片、录像带,在会议上给各医院领导放映,提高人们对标准化管理的认识,推动标准化管理的落实。
   1982年7月初,我们召开了全军区医院医务处主任、护理部主任座谈会,请他们谈谈半年来落实标准化管理的情况、存在的问题以及如何深入开展的建议,会议开了五天。从座谈情况来看,总的形势是好的,但有的医院领导由于对标准化管理尚未深入了解,对标准化管理与医院“三化”建设的关系认识不清,因此,决心不大,落实的不够好。笔者在会议结束前的讲话中指出,要正确认识标准化管理与医院革命化、现代化、正规化建设之间的关系,两者的目的是完全一致的,应把两者统一起来;加强医院党委对标准化管理的领导,是实现两个标准的重要保证;提高管理水平,及时解决不利标准化管理的影响因素,使标准化管理深入开展;医院经济管理是标准化管理不可缺少的组成部分,为了有效克服“吃大锅饭”的现象,必须制定必要的奖惩办法。发奖金在当时还是人们不敢触及的领域,其实,凡有大量经济活动的地方,经济规律必然在那里起作用,奖金也是按劳分配、多劳多得的一种表现形式。笔者认为医院不是生产单位,不能以收益多少来衡量,而是看医疗服务质量。奖金可以从收治地方病人的收益中解决,控制在收益的10%以内,不涉及部队病人的利益。
   1982年8月,针对开展标准化管理以来出现的问题,我们起草并经后勤首长批准以军区后勤部的名义下发《医院标准化管理应注意的几个问题》并将开展标准化管理的情况报告总后卫生部。
   1983年是落实标准化管理关键的一年。因为总后卫生部决定,在我们军区举办“全军医院科学管理学习研究班”,并以202医院为现场,这实际上也是对我们军区实行标准化管理的一次检验。
   1983年2月24日,我们召开医院院长座谈会,研究标准化管理怎样深入的问题。会议集思广益,提出了很多办法,但最重要的一条是必须把是否实现两个标准与每个人的利益紧密联系起来。笔者提出要抓好“三个结合”,就是和评先进相结合、和评职晋级相结合、和个人的经济利益相结合。这次还用202医院作为现场,请院长们解剖了几个科室,找出问题,提出解决办法,让大家共同培养这个点。通过理论联系实际,使大家感到很受启发,很受教育,回去按照这次会议精神狠抓落实。
   1983年3月10日,我们又用十天时间召开了统计工作会议。统计工作承担医院医疗信息的收集整理任务,统计工作人员对标准化管理的一些指标比较了解,因此,我们请大家对两个标准中的一些登记、统计表格,逐项研究,表格的形式、内容是否适用,有无多余无用的内容,删繁就简,力求达到科学、简化、适用的要求,反对繁琐。在会上大家提出很多好的建议,对有些登记、统计表以及两个标准中的一些指标做了较大修改,还增加了一些必需的指标。
   1983年4月1日,再次举办了为期27天的医务处主任学习班,办班的目的是深入学习和掌握标准化管理的基本理论和方法,交流一年来的实践经验,研究两个标准落实情况的检查验收办法。用最后两周的时间研究形成了考核验收标准,并用这个考核验收标准对202医院进行了验收,对发现的问题提出改进意见,使这个典型不断发展。这次学习班也是为全军医院科学管理学习研究班准备现场、准备经验。
   1983年5月15日,全军医院科学管理学习研究班在202医院举办,我区参加5人,兄弟军区、军兵种、总直单位70人。这次学习研究班对202医院是一次严格的检验,外区的同志除按规定的时间集体到医院参观外,业余时间随时可以单独到科室探访查看。尽管有些同志对标准化管理尚持有不同看法,并在学术上发生争论,各持己见,但多数同志听了和看了202医院实施标准化管理的情况后认为,标准化管理确实提高了医疗质量。总后卫生部医疗处张立平处长在结业时的总结讲话中,对沈阳军区实行标准化管理给予了较高的评价。
   在全军学习班结束后,笔者决定在下半年对全区各医疗卫生单位进行一次标准化管理的检查验收。采取的形式是各单位先按军区颁发的合格标准自检,然后组织各大单位相互对检,最后由军区抽查验收。从这次检查验收的情况来看,一年多来标准化管理的落实情况是好的。我们抽查173个科室,合格率达90.75%,优秀率为22.54%;师医院合格率达89.74%,优秀率为23.08%;团卫生队合格率70%,优秀率为22.7%;团军马所合格率83.5%,优秀率为31%。
   1983年10月,为了进一步落实称职标准,我们对全区医疗卫生干部进行了一次考核。先在230医院和202师医院试点,然后召开现场会向全区推广。这项工作由各大单位组织实施,卫生部进行了抽查。从全区考核情况来看,一年多来落实称职标准的情况也是比较好的。据统计,医院共考核医务干部9103名,总称职率达97.2%,其中称职优秀率13.6%, 良好56.5%;部队考核卫生干部4865名,总称职率达91%,其中优秀率15%,良好43%。
   1984年,总后勤部决定对全军医院进行一次大检查,并制定了检查标准。在当年的8月9日,由总后卫生部王雁冰副部长带领的从兄弟军区、军兵种选调的26名干部和我们军区选调的59名干部齐聚大连,成立沈阳片的检查组,负责对东北战区陆海空军的63所医院的检查。经过一个多月的检查,我们军区的44所受检医院,33所被评定为优,占75%,8所被评为良,占18.2%,3所被评为一般,占6.8%。通过这次大检查,可以看出搞不搞标准化管理在检查结果上存在着明显的差异。王雁冰副部长检查后向军区首长汇报时说,沈阳军区所属医院之所以出现了如此好的成绩是军区实行了标准化管理的结果。
   电子计算机应用于标准化管理,可以说是标准化管理进入了一个重要的发展阶段。标准化管理的标准化、数据化、信息化,给电子计算机的应用创造了有利条件,开辟了广阔的前景。而在当时,医院少量的计算机主要用于疾病诊断、文献检索。因此,在1984年2月,笔者邀请几位掌握了计算机应用的医务干部到沈阳,开了一个电子计算机应用的座谈会,这次座谈会一是决定了选购机型;二是决定成立军区电子计算机专业组,每个中心医院参加一人,负责对医院标准化管理中应用微机的查询;三是决定研究和编制标准化管理的应用软件。1984年4月2日,军区电子计算机学习班开学,它的任务是为每个医院培训一名计算机工作人员。接着我们先定购20台IBM5550微机,装备中心医院、部分驻军医院、疗养院,后来又陆续定购同型号微机30台发到所有的驻军医院和各大单位卫生处。我们确定由卫生部医疗处的陈捷和军区总医院电子计算机室的李亚东共同编制“医院医疗信息管理系统(HMIS)”。他们经过8个月的努力工作,终于编制成功。这个软件具有三大类功能:伤病员流动情况数据处理(可独立运行);病案数据处理(可独立运行);标准化管理数据处理。能够完成几十种报表和任意数据查询,并能及时为上级卫生部门提供各种准确的医院信息。从1986年开始,军区医院、疗养院全部运用HMIS进行医院医疗信息的收集、加工、传递、存储。军区卫生部还编制了医院管理系统软件,可以对各医院上报的软盘进行汇总加工处理,形成全区医院的信息软盘。这样,各医院对军区卫生部、军区卫生部对总后卫生部,不需要再报厚厚的一本各类报表,仅仅一张具有可以加密解密的软盘就够了。在一个大的医院群里,应用同一型号微机和统一的管理软件进行医院信息管理,这在当时军内外的医疗系统尚无先例。这是由于实行了标准化管理,又有统一的标准、统一的软件和同型号的微机,才有这样的可能。现在各医院均已全院联网,电子计算机应用于医院管理的优越性更加得到显示。军区卫生部与上、下级之间的信息传递已不再使用软盘,改为了使用更便捷的电话传递——利用网络传输信息。受总后卫生部委托,由我们军区编制的新的“医院医疗信息管理系统”已在全军医院推广使用并经总部专家评审获“科技进步二等奖”。
   为了加强全区的卫生信息管理,我们成立了“军区卫生系统自动化中心”,设在202医院,编制4人。2000年该中心调整到军区总医院,改名为“卫生信息中心”,编制10人。2004年,全军统一在各军区总医院编设“卫生信息中心”,编制6人。
   为了提高军区各医院的检验质量和药品制剂质量,我们在202医院建立了“生化检验质控中心”,对全区医院十项生化检验进行室间质量控制;在军区总医院建立了“药检质控中心”,对全区医院药检质量进行控制。两个质控中心都定期发放质控物,各医院按规定时间回报检验结果,由质控中心评定成绩,由军区卫生部通报全区,从而促进了各医院的生化检验质量和药检质量的提高。
   为了加强和理顺各医院的卫生信息管理系统,我们从编制体制上进行了调整。在军区首长支持下,成立“医学信息科”。它是同临床、医技科室平行的、地位同等的独立科室,负责全院医学信息的收集、传递、加工整理,为院领导及时提供各种医院管理信息和医学情报资料,作为领导决策的重要依据。医学信息科在军区首长的关心下于1985年定编,在标准化管理中发挥了重要作用。后来,被总后卫生部推广全军,现在各医院都成立了“医学信息科”。
   医院是一个多部门、多层次的综合体,要想搞好医院建设,仅有科室合格标准是不够的,因此,从1984年起,我们就开始调查研究制定《医院合格标准》,到1985年制定完成,并由军区颁发各医院试行。这标志着沈阳军区的医院标准化管理向广度和深度发展,进入了一个新阶段。由于有了《科室合格标准》的实践经验,《医院合格标准》的落实比较顺利,并取得了很好的成效。1986年,我们按照《医院合格标准》检查11个医院,有10个被评定为先进医院。
   沈阳军区的标准化管理,在国家卫生部颁发医院分级管理之后,军区各医院均按国家卫生部颁发的《医院分级管理(试行草案)》的规定执行。国家卫生部在讲医院分级管理时曾指出,是借鉴了沈阳军区医院标准化管理的经验,在《关于实施〈医院分级管理(试行草案)〉的通知》中指出:“充分认识实行医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理,遵照医院卫生服务工作的科学规律与特点,所实行的医院标准化管理和目标管理”。因此,沈阳军区医院在实行医院分级管理的过程中,其运行模式依然是标准化管理的一些基本方法。
   5 实施标准化管理取得的成效
   由于实施了标准化管理,沈阳军区卫生工作的面貌发生了根本性的变化:广大医护人员有一种积极向上,不甘落后的劲头,认真钻研业务技术,重视医疗护理质量,再现高尚的医德医风;各级卫生领导干部深入基层,按照标准化管理的要求狠抓落实,提高了工作效率和管理效能,医院和部队医疗卫生单位的建设有了很大发展;部队卫生人员深入连队,进行广泛深入的卫生防病的宣传教育,帮助部队搞好卫生设施建设,使部队的发病逐年下降,部队卫生管理名列全军前茅;部队按照军区颁发的师、团卫生工作标准化管理的要求认真落实,在1987年的全军部队卫生大检查中,94.9%的师团达到总部颁发的《部队卫生要求》标准,全军的达标率,师为65%,团为57%;标准化管理年终考核,90%的师医院、95.3%团卫生队达到优秀标准;有一个集团军、12个师、13名卫生干部受到三总部通令嘉奖。115师医院标准化管理的经验被总后卫生部推广全军。
   军区各医院的管理也发生了很大变化:一是医院领导和机关工作人员彻底改变了浮在上面喝茶水、看报纸、深入不下去,即使下去也不知干什么的现象。实行标准化管理使这些医院管理者忙于下去督促检查,帮助指导,定期考核,提高了医疗护理质量和工作效率。二是医务人员的责任心增强了,学习研究业务技术的积极性提高了,医疗事故、医疗缺陷明显减少,医疗护理质量、医疗文件书写质量均有显著提高,工作效率指标、技术开展指标以及管理质量指标也都达到优良水准。
   在全军医院大检查中,我军区名列第一位,受总部表彰的有:6所医院被评为先进医院(占全军的15%),8个科室被评为先进科室(占全军的13.3%),有14名干部被评为先进工作者(占全军的14%)。还有7所医院、11个科室、11名干部被评为军区的先进医院、先进科室和先进工作者,受到军区的表彰。另外,在全军药材工作大检查和兽医工作大检查评比中,我们军区也名列第一。
   由于医院合格标准中明确规定,驻军医院要有中医病房,中心医院以上的医院设中医科的编制,这样,从组织上保证了中医工作的开展,极大地调动了中医工作者的积极性。在全军中医工作大检查中,我区也名列前位。
   实行标准化管理,也给军区的科研成果带来了大丰收。实行标准化管理的1982年,评科研成果50项,只有1项被评为二等奖(二等奖以上由总部评定,科研成果的评审,是当年评审前一年的成果),1983年科研成果113项,二等奖以上11项(占全军的18.8%);并有国家发明奖一项。1984年科研成果209项,二等奖以上18项,国家发明奖6项;1985年科研成果268项,二等奖以上18项,还有国家科技进步奖4项、国家发明奖3项;1986年科研成果330项,二等奖以上12项,国家发明奖2项。由此可见,实行标准化管理后科研成果逐年大幅增加,连续4年在全军(包括各大军区、军兵种、军医大学在内)排名第一。
   我们的标准化管理作为一项科研成果,在1989年经总部和其他行业的专家评审,最后评定为科技进步二等奖。证明标准化管理作为凝聚着沈阳军区广大卫生干部心血的一项新的软科学终于得到解放军总部正式的、权威的认定。
   在实践中,我们认真进行标准化管理的理论研究和实践总结,据不完全统计,有100多篇论文在有关刊物发表。202医院院长王庆芳还主编了《标准化与医院标准化管理》专著,于1992年12月出版发行。
   6 标准化管理所产生的影响
   军区卫生系统实行标准化管理不久,《解放军报》于1983年1月27日报道了沈阳军区卫生系统实行标准化管理的初步事迹,并配发了短评:《让改革之风吹遍全军》。1984年下半年,由笔者主编的专著:《医院标准化管理科室合格标准》由《中国医院管理》杂志社出版全国发行。1984年11月,沈阳军区卫生工作标准化管理的展览在北京军事博物馆展出。所有这些在军内外医疗卫生界都产生了良性反响,从1983年开始,我们陆续接待了来自全国各地军内外的医疗卫生单位的来访者,仅202医院就接待了军内外二百多所医疗卫生单位大大小小的访问组、考察团;济南军区87医院当时在军内外医院管理名声显赫,它曾三次派人到202医院对口学习。到1987年,据不完全统计,全区各医院接待参观学习标准化管理的来访者近万人。
   笔者等还应邀到北京、上海、哈尔滨、成都、昆明、郑州、唐山、新疆等地讲课或介绍标准化管理的经验。如笔者曾连续三年亲自到解放军后勤学院讲授标准化管理,时任卫生部部长的陈继廉同志,曾先后到全军医院管理学习班和全军卫生处长学习班专题讲解标准化管理的理论和实践问题。据了解,在20世纪80年代后期,在军内外有不少医疗卫生单位也开始不同程度地实施标准化管理,同样取得了理想的成效。
   总后勤部和军区首长对我区卫生工作实行标准化管理给予了充分的肯定和鼓励。总后勤部部长洪学智批示“要把标准化管理的经验一抓到底”;时任沈阳军区司令员李德生在部队视察时也指出“医院标准化管理是医院业务工作正规化的具体体现”;国家卫生部和总后卫生部,他们分别派出具有丰富医院管理经验的专家、学者到我们军区检查指导,给了我们有力的支持。
   1985年4月1日,由国家卫生部派出的考察团:以著名医院管理专家、积水潭医院副院长肖十力为组长的“国家卫生部北京市医院标准化管理学习组”,成员包括国家卫生部医政司城市处和北京市卫生局医政处的领导以及北京市六大医院的院长、主任等,共16人。他们用了9天时间对我区的4所医院进行了详细的了解考察,考察组认为,“标准化管理确实是一项改革,是一个勇敢的创新。标准化管理把现代管理的一些理论引进到管理中来,重视信息统计给我们很深的印象,现代管理理论处处有体现。你们所搞的是要造福于全军、全国人民,我们呼吁从点到面推开,不要限于东北,要着眼于全国”。我觉得考察组的这次考察,为几年后国家卫生部推行“医院分级管理”提供了有力的依据。
   1985年5月17日,由总后卫生部派出的考察团到达沈阳。这个“标准化管理调查研究组”集合了军内方方面面的专家,由总后卫生部医疗处张维基处长带队,共12人。他们用26天的时间,检查考核了我区的5所医院、1个师医院、1个团卫生队。考察团认为,“沈阳军区在十一届三中全会的精神指引下,认真进行了改革,大方向是正确的,对卫生工作推动很大,是比较好的办法之一;这一改革是成功的,是有效的科学管理方法。你们重视管理理论研究,看得远、决心大”。
   总后卫生部韩光部长也到会听了汇报,指出:“合格标准、称职标准是单位和个人奋斗的目标,对人们素质提高、医疗质量提高、科研等都是有促进的。科学的东西不怕别人不承认,最终会得到社会承认”。
   “科学的东西,最终会得到社会承认”这确实是千真万确的真理。经过十多年的时间检验,“标准化管理”这个名称终于被社会所承认。实践告诉我们,提出一个科学有效的管理方法是困难的,经过成千上万的专业人士长时期的认真实践证明它的科学有效性是更为艰巨的任务,也是一个科学管理方法是否能够被世人所承认的关键。
  作者单位:沈阳军区后勤部,辽宁沈阳 110021
华晨金杯王老师
[第1楼]    发表于: 2017-06-12 17:09    
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沈阳市中级人民法院
民事判决书
(2017)辽01民终1354号
上诉人(原审原告):王东山,男,1952年4月22日出生,汉族,系沈阳华晨金杯汽车有限公司退休科员,住沈阳市沈河区文萃路145号楼。

被上诉人(原审被告):中国人民解放军第二0二医院,住所地沈阳市和平区光荣街5号,编号H1545187.

法定代理人陆辉,系该院院长。

委托代理人姜曼,系辽宁开宇律师事务所律师。

原审第三人沈阳市第一人民医院,住所地沈阳市大东区清泉路67号。

法定代表人马岩,系该院院长。

委托代理人杨京达,男,1989年3月1日出生,汉族,系该医院工作人员,住沈阳市大东区东北大马路钢泉巷1-2号2-22-1。

上诉人王东山因与被上诉人中国人民解放军第二0二医院 、第三人沈阳市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案,不服沈阳市和平区人民法院(2016)辽0102民初11342号民事判决,向本院提起上诉。本院于2017年4月10日立案后,依法组成合议庭,开庭进行了审理。本案现已审理终结。
王东山上诉请求:撤销一审判决,发回重审。事实和理由:本人提交的证据足以证明二0二医院存在过错。
中国人民解放军第二0二医院辩称,同意维持原判。本案已超过最长诉讼时效,且未能完成举证责任。
沈阳市第一人民医院述称,同意维持原判。
王东山向一审法院起诉请求:一.王东山入二0二医院治疗之初,虽然创面感染,但是患肢大拇指可以按照门诊军医的要求,做出弯曲摇动的动作,才得以入院,当时病情肯定没有到高位截肢的程度;由于二0二医院误诊为气性坏疽,三天时间给王东山作了六次高压氧治疗,至少10个小时;致使患者发生不可逆病理变化,导致最后高位截肢,有沈阳市卫生局技术鉴定会议记录佐证。二.王东山在辽宁省图书馆保存本阅览室查找到人民卫生出版社《中华职业医学》一书,该书第414页至419页氧中毒一节,详细的论述了高压氧治疗有着严格的诊断操作程序规定。王东山在二0二医院误诊为气性坏疽,作了6次高压氧治疗,至少10个小时,加重了病情,导致患肢“组织形态的变化不可逆病理变化”,造成高位截肢的后果;第二军医大学出版社《潜水医学》一书2011年2月第一版第143页,高压氧对组织,器官的直接毒性作用章节有更为详细的专业表述。1981年二0二医院医务处彭主任后提升为院长对王东山说:你的事就是一个“反指证”的问题,你什么时间找到高压氧治疗对嗜氧菌感染有副作用的文献,我赔给你,找不到你就别找我。由于1980年前后本市只有陆军总院和二0二医院有高压氧仓,加之氧中毒方面的文献和病例长期未见报道,等2010年找到相关文献时,彭院长已经退休好多年了。三.当年沈阳市卫生局信访室邹玉琴大夫(系王东山医疗事故文件攥稿人)对原告王东山说:“你的医疗事故是综合因素,两家医院各百分之五十的责任,这是局党委工作会定的,小王你文学水平不行啊,如果一个多,一个少就给你划分了,各百分之五十不用划分,严密观察不细和诊断为气性坏疽就代表了”;由于沈阳市卫生局将1980年以前的医疗事故文件的相关档案清理了,已经无法找到,请法院委托沈阳医学会做出沈阳市第一人民医院和解放军第二0二医院对王东山医疗事故责任参与度的技术鉴定。四.沈阳军区卫生部1981年3月《关于王东山在二0二治疗情况的公函》中:“没有因为诊断问题而影响治疗”的说法违反医疗常规。1980年6月28日王东山医疗技术鉴定会记录可以查明:王东山医疗事故是“综合因素”,二0二医院诊断和治疗都是错的。五.王东山于2006年4月17日给和平区法院孙羽院长,宋坤赤副院长写了《请求延长诉讼时效申请书》,交给和平区人大信访接待室老靳同志并与2007年3月14日给市人大崔文信主任写信,将《请求延长诉讼时效申请书》通过原市政协主席李新阿姨转呈,由市法院朱久荣同志办理。六.2011年至2012年经沈阳市信访局介入,陈国强秘书长批准,沈阳市信访局分两次给王东山三十万元救助费用,沈阳市第一人民医院对王东山医疗事故损害赔偿已经终结,属于正规行政处理;由于二0二医院在2012年解放军总后勤部给沈阳军区联勤部出具信访介绍信后,仍然拒绝王东山的和解要求,15万元也不给,沈阳军区联勤部又不处理,王东山被迫诉至沈阳市和平区人民法院,综上所述,王东山诉202医院医疗事故赔偿一案事故清楚,要求合理,手续合法,不存在诉讼时效问题,请求法院给予保护。由于沈阳市卫生局主持的技术鉴定会在沈阳市第一人民医院开的,第一医院霍大夫做的会议记录,有文字辨认方面的问题,王东山请求第一医院作为本案第三人,请法院批准。要求解放军第二0二医院按百分之五十的责任参与度,承担王东山医疗事故导致高位截肢四十的损失,赔偿人民币一百三十万元。
具体计算如下:1.生活费按每月2200元计算四十年合1,056,000元;护理费按每年15,312元计算四十年合612,480元;3.安装假肢费按每四年32,800元计算四十年328,000元;4.抚养子女费按每年30,000计算30,000元计算18年合540,000元;5.精神赔偿50,000元;6.继续治疗费按每月50元计算四十年合24,000元;王东山医疗事故实际发生满三十九年,因本人在世及案件尚未终结另追加一年,六项共计
2,610,480元,法律规定的其他赔偿项目原告放弃,以万元为单位按整数计算,零头放弃。
一审法院认定事实:1977年2月15日,王东山因被电刨刨伤左前臂内侧,至第三人第一医院处治疗。后于2月26日至被告二0二医院住院
治疗。诊断:“左前臂软组织广泛性坏死,感染”,期间行高压氧治疗并于气性坏疽病房离,于3月1日行左上臂中截肢术,于3月24日出院,共住院24天。出院后多次上访有关部门,认为第一医院,二0二医院对其诊疗过程中存在过错。2011年11月23日,王东山出具
《息访承诺书》,承诺:第一医院给予经济救助30万元,王东山信访问题及于此相关的其他所有事宜不再提出任何新的信访诉求,同意彻底结案息访。现王东山诉至法院,以二0二医院诊断气性坏疽错误为由,要求二0二医院承担赔偿责任。
在审理过程中,一审法院曾委托沈阳佳实司法鉴定所对王东山的治疗,作出氧中毒确认及责任划分进行司法鉴定,该鉴定所于2013年2月25日《不予受理鉴定告知书》,“以鉴定要求超出本中心的技术条件和鉴定能力”为由,不予受理。再次委托辽宁大学司法鉴定中心鉴定,该鉴定中心于2013年3月11日出具《退鉴函》,“以鉴定要求超出本中心的技术条件和鉴定能力”为由,不予受理。再次委托沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室予以医疗事故鉴定,该办公室于2013年12月18日出具《函》,载明:“医方无患者王东山原始病历资料,且贵院送至我办的相关病历资料不完整,故将该案退回贵院。”
另查明,王东山曾于2005年将二0二医院,第一医院列为被告以医疗事故损害赔偿纠纷案由诉至一审法院,后因王东山不预交诉讼费,于2006年3月20日作出(2005)和民权初字第1986号[民事裁定书],裁定“本案按撤诉处理”。
一审法院认为,公民的生命健康权受法律保护,其他公民、法人因过错侵害他人生命健康权的,应依法承担民事责任。患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。同时,根据法律规定,因医疗损害责任引起的侵权诉讼,由患方
就医疗行为存在的过错及医疗行为存在因果关系承担举证责任。王东山主张医院的诊疗行为存在过错,对其诊断为气性坏疽,就此应承担举证责任。一.王东山举证沈阳市卫生局于1980年7月22日印发的沈卫发字[1980]206号文件[关于患者王东山医疗事故的处理意见]用于证明解放军第二0二医院的过错,但该文件虽将王东山受伤经过及治疗情况定为医疗事故,但王东山治疗过程历经第一医院及二0二医院,该文件在医方过错论述方面并未具体明确何家医院,如果确系涉及两家医院,该文件亦未明确各自责任比例,且上述文件系发给“市一院,市红砖一厂”,并未出具给二0二医院。同时,根据中国人民解放军沈阳军区后勤部于1981年3月17日出具的《关于王东山在二0二医院医疗情况的公函》,其载明:(二0二医院)不承担医疗事故的责任。由此,依据沈阳市卫生局(1980)206号文件并不能认定二0二医院对王东山的诊疗过程存在过错。其二,王东山举证1980年6月28日在第一医院小会议室的会议记录用于证明二0二医院的过错诊断,但该会议列席人员包括第一医院、市红砖一厂在内的多家医院医生、领导、并不包括二0二医院,且该会议记录是各方就王东山受伤情况及治疗经过的讨论,并根据该讨论形成了沈阳市卫生局(1980)206号文件,并不能依此作为二0二医院存在过错的依据。其三,王东山对二0二医院医疗行为申请司法鉴定以确定医院过错,但经依法委托,鉴定部门均退鉴,原因在于无患者完整原始病历材料,根据[医疗机构管理条例实施细则]规定,住院病历的保存不得少于30年。王东山自1977年3月24日从二0二医院出院至2012年诉讼,已超过30年,故医院不掌握王东山原始病历并无过错,
王东山在出院长达30年之久才诉讼主张权利致使无法提供原始病历,应自行承担不利后果。因此,王东山的诉求不予支持。判决:驳回王东山的诉讼请求。案件受理费7000元,由王东山承担。
本院二审查明事实与原审法院查明事实一致。
本院认为,根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。王东山主张医院的医疗行为存在过错及医疗行为与损害结果之间存在因果关系承担举证责任。就现有证据来看,王东山提交的沈阳市卫生局于1980年7月22日印发的沈卫发字(1980)206号文件《关于患者王东山医疗事故的处理意见》以及1980年6月28日在第一医院小会议室的会议记录不能证明二0二医院的医疗行为存在过错以及二0二医院的医疗行为与损害结果之间存在因果关系。一审法院经王东山的申请先后委托沈阳佳实司法鉴定所,辽宁大学司法鉴定中心以及沈阳医学会医疗事故技术鉴定工作办公室,但均退鉴,故王东山应承担举证不能的不利后果,一审法院判决驳回其诉讼请求,并无不当。
另外,王东山身体受到伤害时为1977年,至2005年第一次一审起诉时已经超过20年的最长诉讼时效,故故王东山的申诉请求本院无法支持。
综上,王东山的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费7000元,由王东山负担。
本判决为终审判决。
审判长 姜元科
审判员 郭净
审判员 范猛
二0一七年四月二十日
书记员 黄赫
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条:第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的,以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三)原判决认定基本事实不清的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后,当事人提起上诉的,第二审人民法院不得再次发回重审。

华晨金杯王老师
[第2楼]    发表于: 2017-06-13 17:50    
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我的再审申请书摘要
一.两级法院的判决书中主要事实认定有两处明显错误:
第一处:(2017)辽01民终1354号民事判决书和(2016)辽0102民初11342号民事判决书中:“1977年2月15日,王东山因被电刨刨伤左前臂内侧,至第三人第一医院处治疗。后于2月26日至被告二0二医院住院治疗。诊断:“左前臂软组织广泛性坏死,感染”,期间行高压氧治疗并于气性坏疽病房隔离,于3月1日行左上臂中截肢术,于3月24日出院,共住院24天”。其中:诊断:“左前臂软组织广泛性坏死,感染”是王东山出院诊断;王东山入院诊断按沈阳市卫生局文件是“气性坏疽”;按军区后勤部公函是“可疑气性坏疽”两级法院将王东山的出院诊断放在入院诊断位置,人为地掩盖202医院对王东山的入院、出院两次诊断不一至,明显偏袒被告;
第二处:两级法院判决书中:“原告在出院长达30年之久才诉讼权利致使无法提供原始病历,应自行承担由此带来的不利后果。”上述内容如果出现在被告提供的相关文字材料中,法院给予采纳,起码程序方面还说得过去;但是202医院的答辩书和《回复》中均没有上述文字内容;一审法官团队有意歪曲事实,为被告开脱责任无所不用其极,原告王东山2005年就在一审法院提起民事诉讼,主张诉讼权利,没有超过30年;
二.两级法院的判决书中主要事实适用法律明显不当,逻辑推不出
沈阳军区卫生部1980年3月《关于王东山在二0二治疗情况的公函》发文之日,就是原告与被告医疗纠纷发生之时;中央军委1986年颁发《中国人民解放军档案工作条例》和2004年《中国人民解放军档案条例》,医疗纠纷患者的住院病历为一级档案,保存期限为:永久保存,50年以上;(2017)辽01民终1354号民事判决书和(2016)辽0102民初11342号民事判决书中主要事实适用法律明显不当;即便是患者出院和住院病历保存期限都超过30年,也推不出“30年以上医院不保存病历并无过错”的结论,两级法院的判决书中主要事实适用法律明显不当,逻辑推不出;
三.被告202医院隐匿王东山高压氧治疗记录
王东山向法庭多次提出202医院隐匿王东山高压氧治疗记录,导致原始病历不完整,致使司法鉴定和医疗事故技术鉴定三次退鉴,均没有获得法庭支持;为此王东山与亲家公二人与2017年6月5日去202医院医患协调办公室,向该办公室付助理递交了公开信息申请表,申请该医院提供王东山在该医院三天六次高压氧治疗的时间,供沈阳医学会做技术鉴定用;15日内出具“公开信息告知书”,告知书应该有编号,有公章,有落款,有时间;【结果待续】
四.一审法院与被告有互为就业关系的问题
沈阳市物价局张虹同志2005年在物价局办公室外和王东山说:“和平区法院赵院长老婆是202医院干部,和平区法院有好几名法官是202的军转干部,管信访的张德发就是202的;你要在和平区法院和202医院打官司得找比院长大的官才行”,张虹同志的丈夫当时是和平区法院某庭长;一审法院与被告202医院有就业关系的问题,这一点还需要向202医院申请公开相关信息:202医院军转干部在和平区法院当法官情况;和平区法院领导亲属在202医院工作情况;为再审法院提供证据;
五.申请再审人长期无法起诉的事实与依据
2000年12月25日《最高人民法院,解放军总政治部关于认真处理涉军纠纷和案件,切实维护国防利益和军人军属合法权益的意见》及沈阳市中级人民法院给各区人民法院下发的配套文件《实施细则》或《实施办法》,是审理本案的关键性文件。从最高法文件发文日期可以看出:沈阳市基层人民法院受理涉军的医疗损害责任纠纷案件[部队医院承认有责任]是2001年以后的事情,受理部队医院不承认有责任的医疗损害责任纠纷案件根据本人的实际经历是2003年以后的事情;实际情况是申诉人起码有25年以上的时间根本无法提起民事诉讼;况且王东山2005年就提起民事诉讼,没有超过30年,沈阳市和平区人民法院一审“长达30年之久没有诉讼主张权利”“应自行承担不利后果”的判决不符合事实,显失公正公平;
六.两级法院举证责任分配不公
关于医疗损害赔偿纠纷案件举证责任分配的最新适用法律是:
北京市高级人民法院关于印发《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》的通知(2010年11月18日 京高法发[2010]第400号)
[三]、举证责任
【7】、在医疗损害赔偿纠纷诉讼中,患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。
【9】、发生医疗损害,患者能够证明医疗机构有下列情形之一的,人民法院应推定医疗机构有过错:
  (1)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
  (2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
  (3)伪造、篡改或者销毁病历资料。
  对于上述情形,人民法院在必要时应依职权调查取证。
沈阳市两级法院将举证责任全部归结给王东山,并以举证不能终审判决原告败诉,举证责任分配不公;
七.待续
八.待续
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